Nom *

First Name

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Sexe *

Féminin

Masculin

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Âge *

Moins de 18 ans

18 - 24 ans

25 - 39 ans

40 - 54 ans

55 ans ou plus

Enfants

Avez-vous des enfants de moins de 18 ans?

Oui

Non

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J'ai des enfants de ... (tous les âges qui s'appliquent)

15-17 ans

13-14 ans

9-12 ans

6-8 ans

Moins de 6 ans